Vad är etiskt försvarbart i forskningen om hjärnans sjukdomar?

Hur ska vi forska på människor med nedsatt beslutsförmåga? Och vad händer om vi sätter patientens integritet främst – och inte forskar? Det var några frågor som diskuterades på Swedish Brain Powers etikseminarium, som lockat ca 100 deltagare, den 18 april på Svenska Läkaresällskapet i Stockholm.

Forskningsprogrammet Swedish Brain Power knyter samman grundforskning och tillämpad vårdforskning om neurodegenerativ sjukdom, dvs. sjukdom där nervceller i hjärnan stegvis förstörs. Några exempel på sådana sjukdomar är Alzheimer, Parkinson och Amyotrofisk lateralskleros (ALS). Målet är att kunna ställa diagnos snabbare och erbjuda bättre behandling.

Arrangörerna, docent Maria Eriks-dotter Jönhagen och docent Erik Sundström från Swedish Brain Power, inledde med att formulera seminariets huvudfrågor:

• Är det etiskt försvarbart att forska på patienter som har svårt att förstå, fatta beslut och ta ställning till om de vill delta i forskningsprojekt?

• När är gränsen passerad då patienten ska anses som för sjuk att själv kunna bestämma?

Tvärvetenskaplig karaktär
Forskningsfältets tvärvetenskapliga karaktär stod klar redan efter de två första presentationerna. Filosofen Kathinka Evers, docent från Centrum för Bioetik vid Uppsala universitet och KI, benade ut filosofiska begrepp som moral och etik. Sedan följde en anatomisk presentation av Nenad Bogdanovic från Swedish Brain Power och docent vid KI. På små bilder av hjärnan i genomskärning hade han markerat, etiketterat och numrerat olika områden. Förståelsen av sociala sammanhang härleddes till område 32 i storhjärnebarken och beslutsfattandet till område 10.

Kathinka Evers underströk att det krävs ett känslomässigt engagemang för att kunna välja mellan olika alternativ. Om känslolivet är stört beter vi oss irrationellt. Avsaknad av insikt används som ett kriterium på att någon inte klarar att fatta beslut – men begreppet insikt är inte definierat.

Psykologiprofessorn Ove Almkvist vid Stockholms universitet, KI och Swedish Brain Power talade om kognitionens betydelse för beslutsförmågan. Det saknas testmetoder för att utvärdera beslutskompetens, t.ex. hos dementa. Forskningen fokuserar istället på olika förmågor, som tänkande och intelligens, där det finns test.

Frågan om den fria viljan
Frågan om den fria viljan ställs på sin spets i forskningen om hjärnan. Är fri vilja det jag uttrycker med ord och handling här och nu? Eller det jag skulle uttrycka om jag var frisk? Hur ska man se på patienten som är klar och samlad på dagen men förvirrad på natten? Är hon tillräknelig? Ska man tvinga på den sjuke det livstestamente som denne formulerade som frisk?

Karin Sparring-Björkstén, överläkare vid Psykiatriska kliniken i Sydöst i Stockholm, formulerade dessa frågor. Hon gav också en provkarta på övergrepp som begåtts i forskningens namn. Det finns lagstiftning som ska skydda den som fattar beslut under påverkan av psykiskt störning. Men psykisk störning är inte definierat, inte heller förmågan att agera i rättssalen. Sedan 1989 kan ingen bli omyndigförklarad längre.

– Det är en illusion att det finns ett fritt val vid sjukdomar som ALS och Alzheimer, menade Peder Andersen från Swedish Brain Power och lektor vid Umeå universitet. I Norge behöver du inte fråga patienterna om du får forska, konstaterade han.

Informerat samtycke
Principen om informerat samtycke gäller, dvs. den som ingår i ett forskningsprojekt ska ha informerats om förutsättningarna. Medverkan ska vara frivillig, uttrycklig, preciserad att gälla viss forskning och den ska dokumenteras, förklarade Peter Höglund, docent från Lund och företrädare för Centrala etikprövningsnämnden. Om full insikt krävdes skulle det inskränka möjligheterna till forskning ytterligare.

Enligt etikprövningslagen får forskning i vissa fall utföras utan samtycke, t.ex. vid psykisk störning. Forskningen förutsätts då ge unik kunskap och vara till direkt nytta för försökspersonen eller för andra med samma sjukdom. Lagstiftningen är restriktiv till forskning om den aktuella gruppen med nedsatt beslutsförmåga på grund av neurodegenerativ sjukdom.

– Principen om informerat samtycke har begränsat värde, menade professor Mats G Hansson från Centrum för Bioetik i Uppsala och vid KI. En alltför restriktiv tillämpning kan medföra svårigheter att forska om patienter med nedsatt beslutsförmåga och därmed leda till att de diskrimineras. Patientens säkerhet snarare än integritet borde sättas först. Socialstyrelsen har ställt sig bakom denna princip, Safety first, underströk Mats G Hansson.

– När ska man ställa frågan om medverkan, undrade Peder Andersen. I fasen när patienten känner vrede, förnekar sjukdomen, köpslår om alternativen, är deprimerad eller har accepterat sjukdomen?

Information till de medverkande får inte inge falskt hopp om bot. Alla som har en sjukdomsgen blir inte sjuka – ska man informera alla ändå? Ska man informera om en sjukdom när det inte finns någon behandling?

– Information om en population kan bara göras i allmänna termer, inte på individnivå, menade Mats G Hansson. Att avidentifiera data, kryptera, kan vara en lösning. Men inte om man vill studera en liten grupp, t.ex. en familj med bärare av sjukdomsgener.

Docent Nenad Bogdanovic från Swedish Brain Power och KI föreläser.

Intresserade deltagare på Swedish Brain Power seminariet.

Paneldebatt
Den avslutande paneldebatten kom att kretsa kring familjestudier. Flera debattörer underströk hur viktigt det är att det finns kliniker med i forskningsgrupperna. Klinikerna bär ansvaret att återföra information till undersökningspersonerna och för detta behövs riktlinjer.

En filosofisk analys av begreppet beslutskompetent och sedan riktlinjer för bedömningen efterlystes också. Vilket värde har de anhörigas samtycke? När sjukdomen framskrider och den sjuke förändras är det ofta vårdpersonalen som känner den sjuke bäst.

Etikprövningsnämndernas sammansättning diskuterades. Nämnden bör se till samhällsnyttan och en dialog bör föras under projektets gång. Danmark som har lekmannamajoritet i sina nämnder framfördes som ett exempel.

Slutligen, det finns anledning att vända på seminariets huvudfråga. Är det etiskt försvarbart att inte forska på dessa patienter med nedsatt beslutsförmåga?

Text: Eva Magnusson